お弁当申し込み・ご相談シート
ご紹介者のお名前：
ご紹介者のご連絡：
いきなり先方にお届けは、致しません。ご紹介いただきましたら、
	□　ご紹介様に連絡、相談			いずれかにチェック　　　　　　　して下さい！
	□　お届け先お客様に連絡、相談
させていただき、その上で、配達させていただきます。お気軽にご相談ください！
お届け先お客様
フリガナ				誕生日		年齢	才
お名前
連絡先					性別	男　・　女
ご住所
緊急連絡先				配達の際の注意点
お客様との関係
配達開始希望日
ご注文内容　　　　　＊ご希望の数量をご記入下さい。
曜　　日　　　　　　　　　（価格は税込み）		お弁当の種類
		普通食		カロリー食
		おかずとご飯	おかずのみ	おかずとご飯		おかずのみ
		５７７円	５２５円	７９８円		７５６円
月曜日	昼
	夜
火曜日	昼
	夜
水曜日	昼
	夜
木曜日	昼
	夜
金曜日	昼
	夜
土曜日	昼
	夜
日曜日	昼
	夜
＊おかゆ、刻み食、アレルギー等により食事制限がある場合は、お気軽にご相談ください。
FAX送信先
（宅配クック１２３）　　泉北ニュータウン店　　　（FAX番号）　　０７２−２８４−２１０１